医療と介護がつながる安心のサポート体制
「退院後、自宅での生活が不安…」
「訪問看護や訪問介護を同時に利用できるの？」
「医師と介護サービスの情報共有はどうするの？」
医療と介護が密接に連携することで、利用者が住み慣れた自宅で安心して
生活できる環境を整えることが可能です。
ケアマネジャーが中心となり、
訪問看護・訪問介護・デイサービス・福祉用具レンタルなど、
関係機関とのスムーズな連携をサポートします。
医療・介護連携サポートとは？
医療と介護が連携することで、利用者が自宅での生活を安全に、快適に過ごせるようにサポートする仕組みです。
ケアマネジャーが、医療機関・訪問看護・訪問介護・福祉用具レンタルなど、多職種と情報共有を行い、適切なサービスを調整します。
● 退院後のサポート（スムーズな在宅復帰）
● 訪問看護・訪問介護の適切な組み合わせ調整
● 医療機関・薬局との情報共有（服薬管理の支援）
● 病状の変化に合わせた柔軟なケアプラン調整
医療・介護連携が必要なケース
「病気や障害がある方が、自宅で安心して暮らすために」
医療と介護の連携が特に重要となるのは、以下のようなケースです。
退院後の療養サポート
● 病院から自宅に戻る際の不安を解消
● 薬局、訪問看護と連携し、適切な医療処置を提供（点滴・服薬管理など）
● 訪問介護・デイサービスを組み合わせ、生活リズムを整える
医療的ケアが必要な方（在宅療養）
● 在宅酸素・胃ろう・人工呼吸器などの医療機器を使用している方
● 薬局、訪問看護と連携し、適切な医療処置を提供
● 福祉用具レンタルで、自宅での生活をサポート
認知症や精神疾患をお持ちの方
● 薬局・訪問看護・訪問介護・デイサービスを組み合わせた支援
● 家族の介護負担を軽減するケアプランの提案
急な病状の変化に備えたい方
● 定期的な健康チェックを行い、異常を早期発見
● 医療機関と連携し、スムーズな受診・緊急対応を実
医療・介護連携の流れ
ご相談・アセスメント
まずはケアマネジャーが利用者や家族と相談し、医療・介護のサポートが必要な内容を確認します。
● 病気や介護の状況をヒアリング
● 医療・介護サービスの必要性を判断
● 家族の希望を反映したケアプランを検討
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医療機関との情報共有・ケアプラン作成
医師・薬局・訪問看護・訪問介護などと情報共有し、適切なサービスを調整します。
● 医療機関と連携し、退院後の生活をサポート
● 訪問看護・訪問介護を組み合わせたケアプランを作成
● 服薬管理やリハビリ支援の調整を行う
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介護サービスの開始
薬局・訪問看護・訪問介護などのサービスが開始され、医療と介護が連携しながら支援を行います。
● 医療的ケア（点滴・服薬管理・リハビリなど）を実施
● 介護サービス（入浴・食事・移動の介助など）を提供
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定期的なモニタリング・ケアプランの見直し
利用者の状態や生活環境の変化に応じて、定期的にケアプランを見直します。
● 病状の変化に応じて医療機関と連携し、適切な対応を実施
● 訪問看護や訪問介護の頻度・内容を調整
医療・介護連携の具体的な取り組み
訪問看護と訪問介護の連携
● 訪問看護が医療的ケアを提供（点滴・褥瘡ケア・服薬管理）
● 訪問介護が生活支援を担当（入浴・食事・掃除）
● ケアマネジャーが両者を調整し、スムーズなサービス提供を実施
薬局との連携（服薬管理）
● 訪問看護・薬局が連携し、服薬管理をサポート
● 訪問薬剤師が必要に応じて在宅訪問し、お薬の説明や服薬支援を実施
医療機関との情報共有
● 定期的なカンファレンスを実施し、主治医・訪問看護・ケアマネジャーが情報共有
● 病状の変化に応じて、ケアプランを迅速に調整
緊急時対応
● 訪問看護が体調変化を確認し、速やかに医療機関と連携
● 緊急搬送が必要な場合は、医療機関と連絡を取り、スムーズな対応を実施
医療・介護連携に関するお問い合わせ
「退院後の生活が不安…」
「訪問看護と介護を組み合わせて利用したい…」
「医療機関とスムーズに連携したい…」
そんなときは、ケアマネジャーがサポートします！
お気軽にご相談ください。
